Какие права есть у казахстанцев на медицинские услуги по ОСМС

Сколько ждать очередь к узкому специалисту по нормам Фонда страхования? Какие бесплатные лекарства и медицинские услуги по ОСМС положены казахстанцам? Это и многое другое читайте в статье Bizmedia.kz — новости бизнеса.

Медицинские услуги были актуальны в любое время. Человечество всегда было подвержено различным болезням, травмам и несчастным случаям. Некоторым людям рано или поздно могут понадобиться медицинские услуги. Закон «Об обязательном медицинском страховании» приняли в Казахстане в 2015 году. С того времени произошла перестройка устоявшейся системы предоставления медицинских услуг на новую, в которой бесплатная медицина была заменена на страхование. 

Однако осталось несколько категорий граждан, которым медицинские услуги все еще предоставляются бесплатно, к ним относятся:

1. дети до 18 лет;
2. лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
3. неработающие беременные женщины;
4. неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им трех лет;
5. лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением удочерением новорожденного ребенка, а также по уходу ребенком до достижения трех лет;
6. многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа» , «Күмiс алка» или получившие ранее звание «Мать – героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
7. неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком с ограниченными возможностями;
8. лица, ухаживающие за детьми с ограниченными возможностями с детства;
9. люди с ограниченными возможностями;
10. получатели пенсионных выплат и ветераны ВОВ;
11. лица, зарегистрированные в качестве безработных;
12. неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
13. неработающие кандасы;
14. лица, содержащиеся в следственных изоляторах;
15. лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, за исключением учреждений минимальной безопасности.

Проблемы медицинского страхования

С момента внедрения системы страхования происходило много глобальных изменений. К положительным моментам можно отнести увеличение спектра бесплатных услуг, цифровизацию данных, приложение Damumed. 

К отрицательным моментам можно отнести до сих пор непонятные многим людям усложнения приемов пациентов. Например, казахстанцы были очень недовольны, когда убрали педиатрию и внедрили систему семейного врача. Люди не понимали, почему мама с грудным или маленьким ребенком должна приходить в поликлинику, где неподалеку могут стоять люди, которые пришли с каким-то заболеванием. 

Отсутствие обратной связи со стороны пациентов

Корреспондент Bizmedia.kz посетил одну из поликлиник города Алматы и спросил у ее пациентов, довольны ли они предоставляемыми услугами ОСМС. 

«В среднем, я довольна услугами медицинского страхования, но к узким специалистам я хожу в частные клиники. Так как на узких специалистов по страхованию очередь бешенная. Есть медицинские услуги по ОСМС, которые предусмотрены на ноябрь месяц, а для моей семьи это не подходит. Наверное, медицинское страхование можно улучшить, если вовремя получать обратную связь после приема от каждого пациента», — поделилась своим мнением Мадина, пришедшая в поликлинику на прием с детьми.

Между тем, услуга обратной связи уже есть в приложении Damumed, в виде отзыва. Система автоматически направляет на отзыв в течение пару часов после приема. Можно поставить оценку от 1 до 5 звезд. Далее нужно заполнить тип отзыва, куда входят категории:

1. пришлось ждать более 15 минут;
2. я ожидал менее 15 минут;
3. врач принял меня точно по времени;
4. я полностью удовлетворен качеством оказания медпомощи;
5. в целом я не имею претензий к качеству оказания медпомощи;
6. выражаю благодарность медицинским работникам;
7. другое.

При желании, можно оставить комментарий. Только не у всех пациентов есть такое приложение, а остальная часть не всегда оставляет отзыв после приема. На самом деле, это очень важно, чтобы видеть реальный уровень медицины. Без отзывов система никогда не изменится, хотя она многим не по нраву. Бывает так, что даже при допущении серьезной халатности пациенты ограничиваются жалобами в сторону медицинских организаций или услуг, только своим знакомым и близким. О том, что их мнение действительно важно и отзыв может повлиять на здоровье других пациентов, они обычно не задумываются.

Долгое ожидание для записи к узкому специалисту

«Для того, чтобы попасть к узкому специалисту нужно ждать. Даже если ты приходишь экстренно, это не имеет значения – вас могут и через месяц поставить на очередь. Терапевты разбегаются. Очень большая нагрузка на них. Огромадная. Пол дня они принимают больных, потом еще пол дня ходят по домам. Кроме того, вне рабочего времени тоже работают. Порой участки бывают без терапевтов, и дополнительная нагрузка переносится на тех, кто имеется», - сообщила корреспонденту пенсионерка Светлана.  

Большую критику на сегодняшний день получила запись к узкому специалисту, через терапевта. Если раньше каждый пациент мог записаться к большинству врачей (лор, хирург, эндокринолог и др.) самостоятельно, сейчас нужно проходить огромные манипуляции, которые порой не поддаются логическому объяснению. К примеру, человек состоящий на диспансерном учете должен пойти на плановый прием к врачу, через квартал. Сначала он должен самостоятельно записаться на прием к терапевту, для получения направления на медицинские услуги по ОСМС или, если у него есть номер медсестры или терапевта, он может позвонить или написать, чтобы его записали. 

Проблема в том, что запись в некоторых поликлиниках формируется из большой очереди. Иногда людям приходится ждать этой записи более месяца. С приходом к узкому специалисту, через месяц после записи, пациенту назначаются анализы и процедуры, которые он должен пройти. До недавнего времени направление на анализы действовало до конца месяца, но тут мы сталкиваемся с новым новшеством, о котором поговорим чуть позже. 

Пациент снова записывается к узкому специалисту через терапевта, чтобы попасть на прием уже с готовыми анализами. А если узкий специалист выписывает какой-то медотвод, то его снова направляют к терапевту. В итоге терапевты настолько перегружены работой регистратора и ненужными манипуляциями, что не могут нормально переключиться на пациентов. Более того, такое усложнение процесса записи к врачу вынуждает пациентов обращаться в частные клиники, несмотря на регулярные отчисления страховых платежей. 

Большая нагрузка врачей-терапевтов

«Мне сделали операцию, которая стоила 5,5 млн тенге бесплатно по страховке. Поэтому я считаю, что услуги ОСМС оказываются нормально. Правда, эта система, то что мы через терапевтов вынуждены записываться к узким специалистам – не продумана и неудобна. Потому что нагрузка на терапевтов большая и создаются большие очереди к врачам. Люди из-за этого не могут долго попасть к узким специалистам. Для того, чтобы улучшить ОСМС, нужно грамотно обучать специалистов, потому что хороших немного осталось. Очень слабое обучение и слабые ВОПы. Думаю, во многих клиниках эта беда: нет ВОПов, нехватка ВОПов и их неграмотность. Нужно хорошо обучать и как-то привлекать их зарплатами. Молодежь неохотно идет в поликлиники и потом уходит. Очень большая текучка кадров. Остаются единицы, которые работают с хорошим опытом», - поделилась своим мнением Анна с корреспондентом Bizmedia.kz.

Возможно, основной проблемой в данном случае является то, что при росте населения, упор идет на строительство новостроек, а новые поликлиники не строятся. Весь трафик с заселяемых жилых комплексов, ложится на ближайшие поликлиники. Не говоря уже о том, что поменять обычную поликлинику на более привлекательную частную практически не представляется возможности, так как они тоже переполнены. Выбрать другое медицинское учреждение можно будет осенью в определенный период с 15 сентября по 15 ноября. В данном случае даже частные клиники, участвующие в ОСМС не могут повлиять на образовавшуюся ситуацию, так как Алматы растет, а поликлиники не резиновые. 

«В коридорах к терапевтам всегда есть народ. Иногда даже те, у кого талончик на 11 часов и в 12 пройти не могут. Загруженность терапевтов до сих пор большая, не хватает рабочих лиц. На нашем участке уже давно нет терапевта. Участок же есть, а значит и место должно быть. Думаю, их плохо приглашают или плохо платят», - высказал свое мнение Александр, выходя из поликлиники.

Сдача анализов по системе талонов с фиксированной датой

С недавнего времени по новой системе анализы выдаются только по талонам на определенную дату, добавив узким специалистам, терапевтам и медсестрам еще больше нагрузки. Например, вы пришли 20 апреля на прием, а талоны остались на 25 27 и 29 на ваш выбор. Если у пациента по каким-то обстоятельствам не получилось сдать анализы в назначенный день, они сгорают… Вероятнее всего, что теперь с талонами на анализы будет та же проблема, что и с талонами к узким специалистам. Как быть женщинам, сдающим гормональные анализы во время нерегулярного цикла — неизвестно. Так или иначе, уживется или нет новая система покажет время. Но волну негодования застрахованного населения и негатива от местных бабушек новшество поймает точно.

«Я работаю и хожу в поликлинику при необходимости. Правда, к узким специалистам и на УЗИ я хожу в частную клинику. В поликлинику по такому вопросу не хожу, потому что там ставят в очередь и очень долго ждать приходится. У нас же как приспичит быстренько и вовремя сделать, время лишнее не хочется тратить», - сказала Елена, пришедшая в поликлинику за бесплатными лекарствами для своей матери.

Что положено казахстанцам в рамках ОСМС

Конечно, в некоторых случаях пациентов могут не устраивать узкие специалисты в поликлинике. В этом случае им удобнее будет по своему желанию обратиться в частную клинику и самим выбрать узких специалистов, на которых они могут потратить от до 15 000 тенге за первичный прием в зависимости от клиники и специалиста. 

Анализы и медицинские услуги по ОСМС

На немалую сумму выйдут анализы, на которые выпишет направление врач из частной клиники. В некоторых случаях анализы могут выйти на круглую сумму… Например, при первичном приеме эндокринолога врач может выписать анализы для уточнения диагноза и исключения дополнительных заболеваний на 25 000 тенге в самой недорогой лаборатории. В некоторых случаях может потребоваться снимок МРТ. И если одна семья сможет себе позволить такую сумму, то у другой такой поход к врачу может сильно ударить по семейному бюджету. 

Не все казахстанцы знают, что большинство анализов и медицинских услуг по страховке можно сдать бесплатно, для этого достаточно взять с собой направление от врача из частной клиники к терапевту и попросить его выписать направление на эти анализы или услуги. Конечно, не получится сдать эти анализы на следующий день и возможно придется подождать неделю или две, но сэкономить семейный бюджет все же получится. В общем в рамках страхования можно получить около 430 медицинских услуг. С полным перечнем вы можете ознакомиться здесь.

Бесплатные лекарства

Если после сдачи анализов, подтвердится какой-либо диагноз, когда понадобится на регулярной основе покупать лекарства, не спешите взваливать на себя всю их оплату. Нужно уточнить у врача, можно ли встать с этим диагнозом на диспансерный учет. В этом случае надо будет подойти к терапевту в поликлинику к которой вы прикреплены и записаться на прием к нужному узкому специалисту из поликлиники. На приеме нужно будет встать на диспансерный учет и показать заключение врача из частной клиники и анализы. После этого вам могут выписать рецепт на некоторые лекарства в рамках покрытия страховки. Например, при сахарном диабете вам могут предоставить: лекарственные препараты, одноразовые инсулиновые шприцы с маркировкой, иглы к шприц-ручке, тест полосы для определения глюкозы в крови, тест полосы для определения кетоновых тел в моче. 

С рецептом нужно подойти в аптеку, находящуюся в клинике по месту прикрепления. Рецепт действует от 10 дней до 1 месяца, в зависимости от препарата, который вам выписали. Рецепты средств, содержащих производные 8-оксихинолина, гормональные стероиды, клонидин, анаболические стероиды, кодеин, тропикамид, циклопентолат, трамадол, буторфанол действуют в течение 10 календарных дней со дня их выписки. Иногда врачи выписывают аналоги лекарств, с точно таким же составом и разницей лишь в производителе и торговом названии, если лекарства, которые вам выписали нет в базе. После того, как вас поставили на диспансерный учет, вы сможете получать рецепты на лекарства, не записываясь на прием — либо у медсестры узкого специалиста, либо у терапевта. Их можно получать не более раза в месяц, но при длительном лечении, вам могут выписывать медикаменты на 3 месяца. В некоторых случаях даже одно лекарство за 1 500 тенге может повлиять на семейный бюджет, не говоря о случаях, когда тратить приходится намного больше. Только от пациента зависит будет ли он приходить за лекарствами или купит их за свой счет.

 «Проблем в медицинском страховании много. Например, сейчас получили бесплатные лекарства. Вчера всем наказали и разъяснили, что завтра поступят лекарства. Сегодня народ приходит – очередь огромная стоит. Девушка, которая выдает эти лекарства говорит, что лекарств нет. Люди возмущаются, в основном пристарелый народ. Говорят – я не могу каждый день, вы сказали, что завтра будет. Девушку, выдающую лекарства тоже можно понять, не она же поставляет эти лекарства. Эта необязательность – сказали приходите, но ответственности никто не несет, за то, что не всем хватило.  И по крайней мере, за свои слова», - прокомментировала получение бесплатных лекарств пенсионерка Светлана.

Бесплатные лекарства выдаются при заболеваниях:

1. системы кровообращения;
2. органов пищеварения;
3. эндокринной системы;
4. нервной системы;
5. органов дыхания;
6. мочеполовой системы;
7. расстройствах питания и нарушения обмена веществ;
8. психических расстройствах и расстройствах нервной системы;
9. некоторых паразитарных и инфекционных болезнях;
10. болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
11. новообразованиях;
12. состоянии после пересадки органов и тканей;
13. при паллиативной помощи.

Ответы от фонда медицинского страхования

Корреспондент Bizmedia.kz связался с директором филиала по г. Алматы НАО ФСМС Абилдаевым Тлеуханом Шилдебаевичем и задал ему вопросы по оказанию услуг медицинского страхования.

‒ На какие услуги могут рассчитывать незастрахованные граждане?

‒ Несмотря на статус застрахованности, у граждан всегда есть доступ к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Это:

• скорая и неотложная медицинская помощь (при необходимости госпитализация);
• обслуживание в поликлиниках (прием и консультация у терапевта, в том числе у узких специалистов при наличии социально значимых и хронических заболеваний, лабораторные услуги, диагностика, лечение, вакцинация, скрининги, патронаж детей до 1-го года, ведение беременности);

• диагностика и лечение при:
  • социально значимых заболеваниях (туберкулез, ВИЧ, психические расстройства, злокачественные новообразования);
  • основных хронических заболеваниях (диабет, артериальная гипертензия, вирусный гепатит, ревматоидный артрит и другие);
  • острых инфекционных заболеваниях, опасных для окружающих.

Также получить лекарства на бесплатной основе могут категории граждан, состоящие на диспансерном учете по определенным заболеваниям и состояниям. Таким образом, государство берет на себя ответственность по обеспечению базовых медицинских услуг населению.

‒ Какие анализы могут сдать казахстанцы через ОСМС?

‒ Пакет ОСМС очень обширный, в нем предусмотрены большинство анализов и услуг, которые имеют спрос у населения. Это в первую очередь, дорогостоящие анализы на гормоны, ПЦР-диагностика, маркеры опухолевого роста, общеклинические, аллергологические, бактериологические исследования и т.д. Весь спектр невозможно перечислить. И все эти анализы застрахованные граждане могут получить имея соответствующие показания, обратившись к врачу.

‒ Как долго по нормам нужно ждать очередь для записи к узкому специалисту, прежде, чем обратиться в фонд медицинского страхования? 

‒ Максимальный срок ожидания планового приема узких специалистов и получения диагностических услуг – до 10 дней. Если запись в поликлинике заполнена, то врач должен  направить пациента в другую медорганизацию по договору соисполнения. В случае необоснованного отказа в предоставлении консультативно-диагностических услуг и длительного ожидания более 10 дней предусмотрены штрафные санкции для медицинских организаций.  В экстренных случаях медицинская помощь должна быть оказана в день обращения, независимо от места прикрепления

‒ Бесплатные лекарства и направление на анализы должен выписывать узкий специалист или терапевт? 

‒ Необходимые направления на диагностику для пациентов, состоящих на диспансерном учете с хроническими заболеваниями может осуществить как узкий специалист, так и терапевт. При этом динамическое наблюдение предусмотрено 1 или 2 раза в год в зависимости от заболевания.

‒ Что делать пациентам с ОСМС, которые не могут попасть к узкому специалисту? 

‒ Если в поликлинике, к которой прикреплен пациент нет нужного узкого специалиста или заполнена запись, то ему должны выдать направление в другую медицинскую организацию по договору соисполнения. Права пациентов в этом случае не должны ущемляться. Но если же такое случилось, то вы можете обратиться в службу поддержки пациентов для разрешения ситуации. Для этого в каждой медицинской организации работает служба поддержки пациента и внутренней экспертизы. Она создана для контроля оказания медицинских услуг, их полноты и соответствия стандартам. Эта служба проводит внутренний анализ оказания медпомощи и клинической деятельности медицинской организации, выявляет нарушения стандартов и порядка предоставления медуслуг. Также она занимается рассмотрением обращений граждан, жалоб пациентов. Поэтому, обратившись в Службу поддержки пациента, можно разрешить ситуацию на месте, не теряя драгоценного времени, получить необходимую помощь и информацию.

Также Фонд социального медицинского страхования имеет несколько каналов обратной связи, куда можно обратиться за консультацией и оставить обращение. Это мобильное приложение Qoldau 24/7, единый контакт-центр 1406, SaqtandyruBot в Telegram, а также официальный сайт fms.kz. Все обращения, поступившие в Фонд, рассматриваются в обязательном порядке без исключения.

‒ Могут ли неходячие застрахованные граждане получать услуги узких специалистов и сдачу анализов или процедур на дому по ОСМС?

‒ Да, по возможности поликлиниками предусмотрено оказание медицинских услуг на дому для пациентов с ограниченными возможностями. Они могут рассчитывать на вызов участкового врача или медсестры на дом, консультацию узких специалистов, забор анализов для исследования, а также на организацию стационара на дому.

‒ Почему с переходом на ОСМС людям стало сложнее попасть к узким специалистам?

‒ С введения системы ОСМС гражданам стали доступнее услуги, которые ранее им были не по карману. Это дорогостоящие операции, высокотехнологичная медицинская помощь, реабилитация, консультативно-диагностические услуги.

Только в 2021 году по городу Алматы оказано 29,6 млн. консультативно-диагностических услуг (рост на 37%), в том числе проведено 3,6 млн. консультаций профильных специалистов на сумму 6,4 млрд тенге.

На консультативно-диагностические услуги всегда большой спрос. Это одна из первичных необходимых услуг. И конечно, застрахованные граждане хотят получать весь спектр медицинских услуг, доступных им. Это их право.

В связи с этим Фондом ведется работа по привлечению новых поставщиков, частных медицинских организаций, которые помогут снять нагрузку с госорганизаций. Также основной причиной этой проблемы является дефицит узких специалистов. По этому направлению ведется работа соответствующими органами по компетенции. 

Список бесплатных лекарственных средств и медицинских изделий для граждан РК с определенными заболеваниями

Лекарственные средства в рамках ГОБМП

Лекарственные средства, которые положены для казахстанцев в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).

Лекарственные средства для взрослых в ОСМС 

Лекарственные средства в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) для взрослых

Лекарственные средства для детей до 18 лет

Лекарственные средства, медицинские изделия и специализированные лечебные продукты в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) на амбулаторном уровне для детей до 18 лет

Медицинские изделия в рамках ГОБМП

Медицинские изделия и специализированные лечебные продукты, которые положены казахстанцам в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.